В следующем году системе обязательного медицинского страхования исполняется 30 лет. За прошедшие годы она превратилась в главный источник финансирования здравоохранения. Бюджетная составляющая уже давно отошла от запланированных когда-то 30% лечебных учреждений. Подавляющее большинство государственных клиник сегодня зарабатывают средства на текущее содержание и развитие в системе ОМС. От того, насколько она будет наполнена финансами в конкретный временной период, как удастся её сбалансировать по расходам и доходам, по каким принципам осуществлять экспертизу качества медицинской помощи, зависит очень многое.

Уходит год 2021

Называть его стандартным или успешным для системы ОМС вряд ли правильно. Всё дело в том, что в прошлом году территориальные программы ОМС реализовывались в условиях угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией. Но сказать, что пандемия привела к тяжёлым последствиям для доступности специализированной и высокотехнологичной помощи всё-таки нельзя. Как показывает статистика, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 г. и на плановый период 2022 и 2023 гг., утверждённая постановлением Правительства Российской Федерации № 2299 от 28.12.2020, даже предоставляет гражданам новые возможности диагностики и лечения заболеваний в рамках программ ОМС.

Экспертиза – за страховыми компаниями

– С принятием Федерального закона № 430-ФЗ от 08.12.2020 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» развитие ОМС вышло на новый уровень, – так считают специалисты ФОМС.

Действительно, система ОМС продолжала меняться и в сложное время противостояния COVID-19. В уходящем году полномочия по проведению медико-экономического контроля, включающего в себя контроль объёмов медицинской помощи и финансовое его обеспечение, передан субъектам Российской Федерации, точнее – территориальным фондам ОМС.

Следует прокомментировать недавно вступивший в силу (25.05.2021) новый Порядок проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения, утверждённый приказом Минздрава России № 231 н от 19.03.2021. Этот ведомственный документ освободил СМО от проведения медико-экономического контроля. Такое решение предоставило возможность экспертам СМО сфокусироваться на экспертизе собственно качества медицинской помощи.

Благодаря этому произошёл переход от доминирующего количества плановых экспертиз медицинской помощи к тематическим и целевым. При этом риск-ориентированная модель позволяет конкретизировать обязанности экспертов по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи в больницах и поликлиниках.

Ещё одна оценка специалистов: особую значимость эта деятельность СМО приобретает в свете реализации Национального проекта «Здравоохранение». Страховые представители СМО проводят не только контроль выполнения профилактических мероприятий, но и своевременность постановки пациентов с хроническими заболеваниями на диспансерный учёт, проведение необходимой диагностики и лечения, соблюдения периодичности диспансерного наблюдения.

Новый уровень информирования

Другими словами, информирование пациентов стало более персонализированным, помимо СМС-сообщений, можно теперь вос пользоваться порталом Госуслуг, где размещаются приглашения на специализированное и высокотехнологичное лечение. Цифровые технологии позволили не только познакомить застрахованных с возможностями прохождения профилактических мероприятий, но и чётко указать, где и в какой период можно пройти диспансеризацию, а в дальнейшем и определять дату посещения медицинской организации (помощь в записи к врачу).

Понимая значимость вакцинации, СМО в короткие сроки создали на своих сайтах в сети Интернет, а также на страницах в социальных сетях информационные разделы, где размещены материалы о важности вакцинации. По представленным ссылкам граждане могут перейти на порталы органов государственной власти субъектов РФ, в том числе органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан. В последних можно получить дополнительные данные, а также записаться на вакцинацию.

Как показала практика работы лечебных учреждений в изменённых условиях, COVID-19 обостряет хронические заболевания. А они, в свою очередь, остаются важнейшими причинами смертности населения, такими как сердечнососудистые заболевания, болезни органов дыхания. Коронавирус сильно подрывает и здоровье пациентов с онкологическими заболеваниями. Поэтому особое внимание в ходе профилактических осмотров в 2021 г. уделяется гражданам с вышеперечисленными группами заболеваний.

СМО в рамках индивидуального информирования о возможности прохождения профилактических мероприятий лиц, подлежащих диспансеризации в текущем году, в первую очередь направили приглашение пройти вакцинацию людям, состоящим на диспансерном наблюдении или подлежащим ему по хроническим заболеваниям (в том числе коморбидным). Хотя не все они включены в регистр лиц, перенёсших новую коронавирусную инфекцию, в том числе и более 6 месяцев назад, тем не менее их пригласили пройти углублённую диспансеризацию.

Персонифицированный учёт застрахованных лиц и сведений об оказанной им медицинской помощи в электронном виде (внедрённый с принятием Федерального закона № 430-ФЗ) помогает осуществлять сопровождение застрахованных лиц и контролировать своевременность оказываемой им медицинской помощи. А это особенно важно, когда речь идёт о госпитализации пациентов в возрасте 70+. Ни для кого не секрет, что своевременное направление на лечение в стационары граждан этой возрастной группы в последующем очень заметно снижает количество тяжёлых пациентов. А также, что очень важно – летальных случаев.

Стабильное финансирование в пандемию

ФОМС предоставляет субвенции фондам и финансовое обеспечение территориальных программ в части базовой программы ОМС. Проводимый ФОМС на постоянной основе мониторинг реализации их в условиях угрозы распространения на территории нашей страны новой коронавирусной инфекции COVID-19 позволил оперативно принимать меры для достижения финансовой стабильности работы лечебных учреждений.

Если же говорить о том, что мешает эффективному функционированию системы ОМС – чаще всего разница в возможностях региональной медицины. Один из показательных примеров – пациент приезжает в Москву, обращается в столичную или федеральную клинику. Но в мегаполисе действуют более высокие тарифы, нежели в городе, где проживает пациент. Московский городской фонд выставляет счёт за оказанную медицинскую помощь, но денег в итоге не получает. Столица не выдерживает финансовой нагрузки на лечебные учреждения и выпускает распоряжение – ограничить направление иногородних. Но россияне считают, что живут в одной стране. Поэтому имеют право проходить лечение там, где они считают, клиники применяют более современные методы. Проще с амбулаторной и экстренной помощью, значительная часть её оплачивается сегодня с помощью подушевого финансирования: это и скорая, и участковые врачи, и педиатры. В сущности, то же планирование, от которого хотели уйти. Но в данном случае это не так уж и плохо.

Касаясь проблем функционирования СМО, которые являются промежуточным звеном в системе, проверяющим счета и перечисляющие в лечебные учреждения деньги фондов ОМС. Теоретически, они должны быть квалифицированными арбитрами между пациентами и лечебными учреждениями. Ведь врач знает о болезни принципиально больше, нежели любой пациент. Но независимый контроль со стороны страховых компаний за качеством, доступностью и своевременностью медицинской помощи, часто выглядит формальным. Всё дело в том, что экспертам гораздо проще указывать на технические ошибки, нежели по-настоящему разбираться в результатах лечения. Тем более, мнений на одну и ту же клиническую ситуацию может быть несколько. При этом указание на какую-то серьёзную ошибку со стороны врачей, принимавших участие в лечении пациента, может вполне повлечь за собой судебное разбирательство с требованием многомиллионных компенсаций. В то же время клинические рекомендации разработаны далеко не для всех нозологии и возможных сценариев диагностики и лечения болезней, а тем более не учитывают в полной мере опасность различных осложнений...

Между тем, признаём, что страхование в отличие от бюджетного финансирования предоставило гражданам реальные возможности выбора поликлиник и стационаров, обеспечило право получать медицинскую помощь на всей территории огромной страны. Давайте отнесём к успехам ОМС и значительно сократившиеся межрегиональные различия (хотя они, конечно, ещё не исчезли) в размерах государственного финансирования здравоохранения, о чём говорилось выше. И тенденции всё-таки позитивные. Сама же система ОМС переориентирована теперь на пациента. На практике внедрено важнейшее положение о том, что центр системы ОМС – сам пациент, а критерий эффективности – качество оказанной конкретному человеку медицинской помощи.

Для сравнения: в 2012 г. дефицит средств в территориальных программах ОМС составлял 27 млрд руб., а превышение утверждённой стоимости над возможностями финансирования наблюдалось в 52 регионах. Сегодня обеспечена централизация финансовых средств в федеральном фонде ОМС, это позволило ликвидировать дефицит, значительно повысить устойчивость и устранить финансовый дисбаланс между регионами на основе финансирования медицинской помощи по единому подушевому нормативу и единой тарифной политики.

ФОМС наделили полномочиями страховщика

В октябре и ноябре 2021 г. произошло увеличение планового финансирования федеральных медицинских организаций на 16 385,57 млн руб. с 119 431,10 до 135 816,67 млн. По состоянию на 18 ноября текущего года перечислено финансовых средств в федеральные медицинские организации на сумму 95 млрд руб.

Если же говорить о создании системы оценки качества работы федеральных медицинских организаций в новых условиях, то с 1 января 2021 г. вместе с рядом существенных изменений в работе системы здравоохранения Российской Федерации произошли изменения и в работе Федерального фонда. Его наделили отдельными полномочиями страховщика, и ФОМС теперь напрямую финансирует федеральные клиники в соответствии с едиными требованиями базовой программы. Он также осуществляет контроль за оказанием специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Проведение Федеральным ФОМС контрольно-экспертных мероприятий направлено на регулирование мероприятий в части реализации прав застрахованных лиц в сфере ОМС, в том числе на обеспечение за счёт средств системы гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках базовой программы, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

ФОМС проводит медико-экономический контроль и экспертизу, оценивает качества медицинской помощи по законченным случаям, а также в период оказания медицинской помощи в случае обращения застрахованных лиц и соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Основное внимание при проведении экспертиз направлено на выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов диагностики и лечения, степени достижения запланированного результата.

Большое внимание уделяется вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по профилям «онкология», летальным случаям и случаям заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Требования к проведению контрольно-экспертных мероприятий установлены требованиями приказа Министерства здравоохранения РФ № 231 н от 19.03.2021 «Об утверждении Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения».

К проведению экспертиз привлекаются эксперты качества медицинской помощи, включённые в Федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи. ФОМС в настоящее время проводится активная работа по включению в него квалифицированных специалистов.

Несомненно, оценивать плюсы и минусы прямого финансирования ФОМС должны руководители федеральных клиник. Скорее всего, они выскажут свою точку зрения. И очень вероятно, что мнения разделятся. Хотя сторонников нового механизма финансирования и проверки качества оказания медицинской помощи будет всё-таки больше.

На 2022 г. поставлены задачи максимальной цифровизации системы ОМС в сочетании с внедрением единой финансовой политики учёта и распределения средств. Амбициозно, но вполне достижимо.

Алексей ПИМШИН

Ссылка на новость: https://tfomssk.ru/~v2Xv0